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省政府办公厅近日出台关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见,统一全省门诊共济保障待遇,提高医保基金使用效率,减轻参保人员医疗费用负担,探索增强职工医保门诊保障的有效途径,实现制度更加公平更可持续。

明确起付标准和最高支付限额

实施意见提出,统一全省职工医保普通门诊统筹待遇政策,进一步提高保障水平。年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定。最高支付限额原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的25%左右确定。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,由统筹基金按比例支付,其中在职人员的支付比例为75%,退休人员的支付比例为80%,在基层医疗机构就诊的支付比例分别再增加10个百分点。

在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物,普通门诊统筹不设起付标准,由统筹基金按规定比例支付(不计入普通门诊统筹起付线累计)。已全面实行按费用保障的统筹区可结合实际适当调整职工医保普通门诊统筹起付标准。

统一职工医保门诊特殊病种种类,在原有基础上调整设定29个门诊特殊病种。门诊特殊病种参照住院管理,年度起付标准原则上按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定,最高支付限额与住院合并计算(高血压、糖尿病病种单列,限额均为6000元),统筹基金支付比例原则上参照职工医保住院待遇设定。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物,门诊特殊病种不设起付标准,由统筹基金按规定比例支付(不计入门诊特殊病种起付线累计)。已全面实行按费用保障的统筹区可继续按照现有方式保障,不实行门诊特殊病种政策。

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金定额划入,划入金额按各统筹区根据该意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定。

2023年底实现改革目标

个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施,逐步调整,2023年底全部统筹区实现改革目标。

在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半,2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员2022年3月起按降低1个百分点左右的比例减少个人账户划入,2023年底前改为按定额划入。

各统筹区2022年3月起逐步规范和调整起付标准、支付比例、最高支付限额及门诊特殊病种种类,待遇水平低于全省统一待遇标准的,应于2023年底前调整到位;普通门诊统筹年度最高支付限额、门诊特殊病种起付待遇高于全省统一待遇标准的,可维持现有待遇不变。条件成熟后门诊共济保障将探索由病种保障向费用保障过渡。

医保年度和自然年度不一致且个人账户实行预划拨的统筹区,可自行制定过渡方案,应确保2023年底实现改革目标。

个人账户可以通过家庭共济的方式,支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

福州晚报记者 何佳媛

责任编辑:赵睿

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