透过三明医改模式看当前医改：改革着力不均

医疗卫生关乎国计民生，而在当今的中国社会，医疗费用较高、医保待遇公平性较差、因病致（返）贫、医患矛盾突出等诸多问题，引发行业内外高度关注。医改前，集中反映的问题是“看病难、看病贵”。而新医改后，这个问题并没有得到彻底解决，社会焦点、难点依旧有“看病难、看病贵”的感觉。之所以出现这种局面，通过解读三明医改模式，不难看出主要原因在于当前“医改是个筐，什么都能往里装”，致使改革着力不均，面面俱到，而面面俱不精、不深、不透，旧的问题尚未解决，新的问题又涌现出来。

医改现状与问题

（一）“政府财政补偿不是不到位”，而是投入产出比过低

2009年-2014年，全国医疗卫生财政累计支出4万亿元，其中中央财政支出累计1.2万亿元，有力支持了医改各项重点工作。职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿，参保覆盖率稳定在95%以上。城乡居民基本医保财政补助标准由2008年人均80元提高到2015年的380元。2014年职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到80%、70%和75%，较改革前有明显提高。城乡居民基本公共卫生服务政府补助标准从2009年人均15元提高到2015年人均40元，项目类别增加到12大类，基本覆盖了居民生命全过程。

但是，截至2014年底，全国8677所政府办的公立医院长期负债合计2333亿元，其中地市以上医院占52%，区级医院占9%，县级医院占39%。特别是近年来，一些地方为了防止医保亏空继续加大，将医保资金切块，下定额计划，将医保基金定额“粗放式”地分配到各个医院。每年第四季度，一些医院“总额控制资金”用完，就向其他医院特别是中心城市大医院“推送病人”。如此一来，不仅导致中心城市大医院“爆棚”，更使一些地方病人因为跑上级医院而吃苦受罪并支付更高的就医费用，加剧了看病难、看病贵。根据人社部门统计，全国大多数地方，职工医保资金都有结余。但一些医保管理、卫生、财政等部门专家指出，医保资金是“结余过多”还是“亏空严重”不能一概而论，至少职工医保就是“总体盈余掩盖局部亏空”，甚至是“假结余真亏空”。据媒体报道，仅湖南邵阳市统计数据显示，截至2013年底该市职工医保累计结余6.5844亿元，其中统筹基金结余2.9284亿元。“实际情况是仅市本级职工医保经办机构累计拖欠医院、药店金额就达到3.2亿元，拖欠费还挂在账上，结余是个假象。”按规定，职工医保每年必须提取相应的风险基金以应对特殊情况，但实际操作中往往无法足额提取风险基金。如考虑这一因素，一些地方职工医保基金实际亏空可能更严重。

（二）“看病不是都难，也不是都贵”，而是群众日益增长的看病就医需求与医疗卫生服务能力不足的阶段性矛盾凸显“看病难、看病贵”从提出之初就充满了争议，这个概念应该在特定的领域和背景下出现，比如大医院看病贵、名医看病难等。这些社会焦点问题的出现，有其特定的社会因素和行业因素，主要还是因为医疗卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均等问题较为突出。优质医疗资源主要集中在三级以上大型综合医院。名医、拔尖人才和学科带头人在地市以下较为缺乏，万元以上医疗设备和中级以上医疗人力资源分布在县级及以上医疗机构，与全国多数人口在农村的局面极不相称。谁都知道，乡镇以下基层医疗卫生队伍“三低一高”（学历低、职称低、待遇低、年龄高）问题较为突出，受职称评聘、收入待遇、发展预期等方面影响，基层医院优秀骨干人才流失严重，乡村医生老化这个问题一直未解决，有些地方乡村医生缺失严重，导致至少三分之一的行政村没有了乡村医生。与之相反，群众的健康意识越来越浓，迷信大医院、名医生的“盲从”就医习惯，使群众在看病时“一股脑”地涌进大医院，甚至不惜到省城、到北京、上海等知名大医院，既浪费了有限医疗资源，也增加自身看病就医负担，也助长了所谓“看病贵、看病难”社会现象。

（三）“取消以药养医是解决看病贵问题的有效途径”与相关利益集团的博弈

国家花大力气推行取消药品加成收入，实行“零差率”药品销售，从下到上逐级推进基本药物制度，似乎把“以药养医”作为当前深化医改问题的“罪魁祸首”，大有“横下心一切了之”的决心。而在制度的设计和实施过程中，大家往往忽略了“以药养医”机制形成的历史背景以及长期市场化形成的相关利益纠葛。医药市场是完全市场化机制，而医疗市场却是政府主导下的垄断竞争市场机制。两种不同的体制机制下，单纯依靠行政命令是很难干预到市场供需调节的。而药品招标的政府主导机制，违背了市场供需调节规律，致使市场和政府“双向失灵”。单纯的取消药品加成，看似补偿机制设计充分考虑收入的影响，但是对成本意识的“无知”，对医院药品临床应用相关的高人力成本、固定资产成本、药品存储出库过程损耗成本却没有任何补偿，致使成本转嫁到医院或者患者。而医药企业面对改革的应对在“垄断”和“反垄断”之间反复博弈，多起药企状告省级招标平台和行政部门的案件也从法制层面宣告了改革设计存在的缺陷。

（四）“医药、医疗、医保联动机制是解决公立医院改革的重要途径”与患者利益的无视和缺失

2014年5月，国务院印发关于《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》的通知，提出坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，以机制建设为抓手，全面深化重点领域和关键环节改革，推动医改向纵深发展，用中国式办法破解医改这个世界性难题。但是就如何建立科学的补偿机制、如何设计具体补偿办法仍旧没有给出清晰的答案。公立医院改革不能无视患者的利益和呼声，单纯的“三医”联动是一个利益博弈的艰难过程，而群众看病就医才是改革的重要目标。公立医院改革如果取得显著成效，急需一个能够使政府各部门聚焦医改的突破口，一个能够满足各方特别是群众期待的突破口，一个一揽子解决医患、医保、医药、医疗四方问题的突破口，一个使公立医院改革能够“符合逻辑、遵循规律、方法科学、目标可及、过程可行、结果可考”的突破口。但是医患对立、医保收支失衡、药品虚高等造成“看病贵、看病难”等问题形成的机制或根源，主要是所谓的医疗机构“扭曲的补偿机制”或“浪费型补偿机制”。因此，建立医保、医疗、医药、医患四方兼顾的财政补偿机制才是检验公立医院改革是否成功的重要标志，也是改革的重要突破口，因为政府财政多元化补偿机制的建立是引领改革、保障改革的重要手段和途径。

三明医改的启示

党的十八届五中全会从协调推进“四个全面”战略布局出发，提出“推进健康中国建设”的宏伟目标，凸显了国家对维护国民健康的高度重视和坚定决心。做好深化医改工作，特别是推进公立医院改革，是落实党的十八届三中、四中、五中全会精神的重中之重。央视新闻联播花费六分之一的时间播发《新理念新发展：医改深水区的“三明路径”》，《人民日报》连续对其报道推广，从三明医改的解读似乎可以帮助我们找出一条相对容易和便于成功的路子。

（一）三明医改之所以取得较其他试点城市更为成功的改革成效，说起来其实很简单，就是利用强大的政府主导作用，重塑医疗市场规则，发挥市场配置资源的供需、价格、成本等关键作用

在改革思路上，确立了居高临下的顶层设计方案，忽略和回避了市场博弈中的利益纠葛，没有过多纠缠于医保的利益博弈，而是折中溯源，把“钱”交给“管钱”的机构“去管”，让两家“争红眼”、“针尖对麦芒”的利益相关方“一下子失去博弈的方向”、“蒙了过去”，一下子用最简单的办法解决了这个“烫手山芋”。

（二）改革的相关利益方搞定后，三明选择突破口的方法同样是“用简单的方法解决复杂的问题”

那么医改中最复杂的问题是什么？中央精神最首先要解决的问题自然是最复杂的问题。解决“以药养医”于是就成为三明挥起的第一刀。众所周知，药品与医院有着千丝万缕的关系，剪不断、理还乱，随着医疗市场化进程，药品生产流通虽然不是医疗卫生系统内单位，但受利益驱动往往左右着医疗卫生政策的走向。对药品利益集团，政府和卫生系统是恨煞、爱煞，爱恨交加，但是真正对药品利益集团动手却是谁也不敢吃“第一只螃蟹”。而三明背水一战，一刀切下去，顿时“一石激起千层浪”，改革有突破了，但也成为药品利益集团的“死敌”，现在要全国推广的话，肯定成为公立医院改革的重要突破口。

（三）三明市摸索出了目前看来行之有效的办法和路径

医疗卫生不同于其他领域，医疗卫生服务具有信息不对称、医生主导作用强等特点，而且医疗卫生市场有其独特的运行规律，所以不能简单套用市场经济原则。如果过度迷信市场的作用，简单借鉴企业改革的经验，就会把公立医院推向市场，使其成为资本逐利的场所，是与我国社会主义根本制度背道而驰的，各地实践也已证明这样做难以取得成功。改革，就是要把政府的责任承担起来，加大投入，做好监管，把好改革的大方向。三明市正是从这一基本原则出发探索医改。在强化政府责任、取消以药补医之后，如何控制虚高的药价，避免过度检查等医疗资源的浪费？如何实现医保基金的有效监管、可持续运营？为保障改革的顺利推进，三明市实行医疗、医药、医保“三医”联动，在医疗领域改革的同时，综合推进药品流通体制改革、“三保”合一的医保基金改革。医改是一项系统工程，涉及多方面利益格局调整，尤其是进入深水区后，利益掣肘之下改革举步维艰。作为中国医改的先行者、探路者，三明市已经摸索出了目前看来行之有效的办法和路径。三明的探索实践说明，对于医改而言，改还是不改，改得成还是改不成，关键在于决心和勇气，在于是否敢于为民担当。