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近日,漳州市人民政府印发《漳州市职工基本医疗保险制度实施办法》。该办法适用于漳州市辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,将于9月1日起施行,有效期5年。

缴费年限不足的需补缴方可享受退休人员医保待遇

参保人员达到国家法定退休年龄时(含参保时已退休人员),其本人缴费年限(含视同缴费年限)不足25年的(其中机关事业、社会团体中的非在编人员、灵活就业人员、民办非企业、非公有制企业及城镇个体经济组织参保人员实际缴费年限不足10年的)应按本人到医保经办机构办理在职转退休时规定的补缴基数,按5.5%的费率一次性补足后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划拨个人账户。

年满50周岁的女性参保人员,且缴费年限不够的,可选择一次性补缴或延长缴费至55周岁,到龄的当月不办理选择的,暂停其享受基本医疗保险待遇。

个人账户还可服务身边亲人

个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,并可随参保关系转移。参保人员个人账户用于下列项目的支付,不得提取现金和挪作他用:

(一)在定点医疗机构门诊、住院就医需个人承担部分的医疗费用;

(二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、消毒用品费用;

(三)直系亲属参加本市职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险应缴交的保费;

(四)配偶、子女、父母在本市定点医疗机构使用社会保障卡结算基本医疗保险医疗费用个人承担部分的医疗费用;

(五)市人社局、市财政局制定由市级医保经办机构统一购买与职工医保相衔接的商业补充保险。

更加照顾退休金低的参保人员

无基本养老金的退休人员,统一按当年度灵活就业人员缴费标准作为医疗保险个人账户的划拨基数。参保人员退休后,医疗保险个人账户划拨基数低于当年度灵活就业人员缴费标准的,以当年度灵活就业人员缴费标准作为划拨基数。

新增2个门诊特殊病种

门诊特殊病种范围共20种,包括:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应、重性精神病、危重病的抢救、高血压(含脑中风)、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能不全、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺气肿、帕金森氏病、血友病、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、癫痫、支气管哮喘。其中癫痫、支气管哮喘为新增病种。原门诊特殊病种“高血压”调整为“高血压(含脑中风)”,“慢性心功能衰竭”调整为“慢性心功能不全”。

参保人员选择门诊特殊病种定点医疗机构时,除可选择一家二级以上定点医疗机构外,还可选择一家基层公立定点医疗机构。

下列医疗费用不纳入医保统筹

(一)应当从工伤、生育保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)医保目录范围以外的医疗项目及超出本市物价标准部分的费用;

(六)其他不属于医保基金支付范围的医疗费用。

除急救和抢救外,参保人员在就诊地的非定点医疗服务机构就医、购药发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

若医保关系中断应这么办

参保人员因各种原因中断缴费的,中断前后实际缴费年限合并计算,其医疗保险待遇按下列办法执行:

(一)中断时间不超过(含)3个月的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定予以支付。

(二)中断时间超过3个月的,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。本人愿意补缴的,以当年度规定的补缴基数补缴中断期间的基本医疗保险费后按有关规定执行。

(三)中断时间超过3个月,本人不愿补缴中断期间的基本医疗保险费的,在重新参保连续缴费12个月内,目录内医疗费用统筹基金支付比例为50%,连续缴费12个月以上的,按正常缴费人员享受医保待遇。

责任编辑:周冬

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