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4月7日,福建省医保局通报省内八起欺诈骗保典型案例,其中包括特殊病种造假、冒用他人医保卡、超量开药倒卖、伪造证明材料骗取医保待遇等行为,部分涉事医疗机构及有关涉事人员被移送公安机关处理。

据介绍,此次集中曝光欺诈骗保典型案例是福建省医保基金监管集中宣传月活动内容之一,旨在提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力。此外,省医保局还将通过多种形式宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定,并畅通举报投诉渠道,鼓励群众积极主动参与医保基金监管,充分发挥社会监督的作用。

据了解,福建省医保系统始终保持打击欺诈骗保高压态势,2019年以来,全省共处理违法违规违约医药机构1.26万家(次),查处违规参保人1367人,共追回医保基金10.26亿元;兑现举报奖励9例、奖励金额13570元。

八起典型案例详情如下:

一、福州市参保人江某特殊病种造假骗取医保基金

福州市医保部门在日常监管中发现参保人江某(男,40岁,福州市城镇职工基本医疗保险参保人)高血压、糖尿病特殊病种涉嫌造假。经查,江某在35岁时即办理了高血压、糖尿病特殊病种,频繁在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构开取大量降压药、降糖药,且口服降糖药、胰岛素混用,没有任何血糖检查记录。调取医保系统数据发现,江某于2019年12月31日至2020年1月1日,在福建省立医院住院治疗。根据病历记录,该患者既往史无“高血压、糖尿病”,血压监测记录显示正常,住院期间未开取任何降压药、降糖药。福州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定,《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》第八条、第十七条规定,将该案件移送公安机关。经公安机关调查,江某对特殊病种造假事宜供认不讳,共涉及违法金额为40841.34元。目前,江某已被刑事拘留。

二、福州市晋安区五里亭社区卫生服务站集卡、空刷医保卡骗取医保基金

福州市医保部门通过视频监控系统发现,晋安区五里亭社区卫生服务站疑似存在集卡、空刷医保卡等行为。经查,2021年1月4日至1月12日期间,该机构医生江某出具处方的门诊为172笔,统筹支出金额15648.14元。但通过现场提取的监控视频发现,上述时间江某均不在该站点,处方均为该机构护士许某某开具。许某某在给参保人或代理人作人脸识别拍照后,进行插卡换卡刷卡操作,视频显示结算对象均未取药。上述结算对象部分医保卡系该机构放置二楼理疗室集存。同时,检查发现2020年1月28日至3月23日期间,该机构因新冠肺炎疫情暂停接诊,但在此期间该机构空刷、套刷医保统筹基金金额为400196.44元。晋安区五里亭社区卫生服务站通过集存卡、空刷医保卡等行为共骗取医保基金415844.58元。福州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定,《福州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六条、第十条规定,将该案件移送公安机关进一步侦查。

三、厦门市参保人孙某婷超量开药、倒卖获利

2020年,厦门市医保部门在进行日常大数据筛查时发现,厦门市城镇职工基本医疗保险参保人郑某华开药的频率、服药量远超出正常的治疗需求。经查,郑某华之妻孙某婷多次以其丈夫身患重病行动不便需代开药为由,持郑某华的医保卡在定点医疗机构超量开药并进行倒卖获利,骗取医保基金11814元。厦门市医保部门根据与定点机构签订的《厦门市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,追回被骗取的医保基金11814元,并依法将孙某婷移送公安机关。2020年12月,厦门市人民法院审理判决孙某婷犯诈骗罪,判处有期徒刑六个月,缓刑一年,并处罚金人民币一万二千元。

四、漳州市参保人王某发、杨某莉伪造证明材料骗取医保待遇

2020年2月,漳州市医保部门在办理该市参保人王某发、杨某莉关系转移接续档案时,发现其转移接续材料存在不实嫌疑。经查,王某发、杨某莉为了达到少补缴费用又能享受职工医保待遇目的,通过伪造证明材料,分别骗取医保待遇2749.04元和2827.22元。2020年4月,漳州市医保部门对王某发、杨某莉进行立案调查。2020年5月,漳州市医保部门根据《社会保险法》第八十八条,参照本机关有关行政处罚自由裁量权规定,依法对王某发、杨某莉分别作出行政处罚,责令王某发退回其骗取的医疗保险金2749.07元,并处骗取金额三倍的罚款8247.21元;责令杨某莉退回骗取的医疗保险金2827.22元,并处骗取金额三倍的罚款8481.66元。两起案件相关线索均移交公安机关。

五、泉州市刘某珠冒用他人医保卡住院报销医保基金

泉州市医保部门于2020年5月8日接到举报称,刘某珠(女,案发时未参保,2020年4月29日在泉州市安溪县参加城乡居民医保)冒用惠安参保人周某兰(女,参保地泉州惠安)的医保卡在福建省医科大学附属第二医院(以下简称泉州二院)就医。患者刘某珠于2020年4月13日以“反复左鼻出血4月余”为主诉,冒用参保人周某兰个人信息入住泉州二院,诊断为“鼻恶性黑色素瘤(双)、鼻出血(双)、鼻中隔偏曲”,住院总费用16286.17元,其中,医保基金支付7544.51元。经查,刘某珠持周某兰医保卡冒名就医行为属实,涉嫌违规报销医保基金7544.51元,涉及金额已达到追究刑事责任的标准。根据《社会保险法》《福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知》(闽人社文〔2012〕408号)及《人力资源社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》(人社部发〔2015〕14号)等有关规定,泉州市医保部门依法责令当事人退还骗取的医保基金7544.51元,并将违法线索移交公安机关依法查处。泉州市医保部门分别对周某兰、刘某珠的医保卡作出暂停联网结算处理,因犯罪嫌疑人刘某珠于2020年12月1日死亡,公安机关于2020年12月24日对此案予以撤案处理。

六、宁化国德医院重复收费、超标准收费

2020年4月,三明市医保部门在宁化国德医院检查时,核实该院2019年1月至2020年4月期间,存在开展生化全套检查重复收取部分检验项目费用、超标准收取葡萄糖测定等13个项目费用以及超范围使用限二级以上医院使用的药品等违规行为,共涉及违约金额75629.88元,医保部门依据《三明市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第二十九条、第三十一条规定,拒付并追缴违约金共计161559.48元。

七、武平县参保人曾某招打架受伤骗取医保基金报销

曾某招,男,系武平县城乡居民医疗保险参保人。2020年10月19日,龙岩市医保部门接到举报称曾某招与人打架受伤,故意隐瞒受伤经过骗取医保基金报销。经查,曾某招于2020年2月11日晚因琐事与人打架,入院期间故意隐瞒打架受伤事实,谎编在家下楼梯时不慎滑倒,骗取医保基金报销18993.15元。根据《龙岩市人民政府关于印发龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法的通知》(龙政综〔2017〕160号)精神,龙岩市医保部门追回被骗取的医保基金18993.15元,并依法将该案移送公安机关。目前此案正在审理中。

八、福鼎市店下镇溪岩村卫生所违规套刷医保卡

宁德市医保部门在日常监管巡查过程中发现福鼎市店下镇溪岩村卫生所从2020年11月开始的日常就诊数据出现异常。经查,2020年11月至2021年1月期间,在该卫生所就诊的70人存在套刷医保卡情况,产生医保基金共计12239.93元。根据《福鼎市县域紧密型医共体基本医保管理服务协议》五十五条第(一)及第(十一)规定,医保部门对溪岩村卫生所2020年11月份至2021年1月份期间非正常就诊的70人的医保基金费用12239.93元给予拒付,同时将该决定通报福鼎市卫健局及福鼎市总医院。

责任编辑:赵睿

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